Пренатальная диагностика наследственных заболеваний



В настоящее время одним из самых приоритетных направлений в медицинской генетике есть пренатальная диагностика (ПД) наследственных и врожденных болезней. Любой доктор должен иметь представление об этом направлении. В задачи ПД входят: (1) выявление у плода тяжелой наследственной либо врожденной патологии; (2) выработка рекомендаций по тактике ведения беременности; (3) медико-генетическое прогнозирование будущего потомства; (4) помощь в проведении новорожденным своевременных профилактических и лечебных мероприятий.

Пренатальная диагностика наследственных заболеваний

Для яркой оценки состояния плода наиболее действенным и общедоступным способом есть ультразвуковое изучение (УЗИ), разрешающее оценивать анатомическое развитие плода. ВПР при УЗИ выявляется более чем в 90% случаев. В настоящее время рекомендуется проведение УЗИ 3 раза – в 10-14, 19-22 и 32-34 недели беременности. При первом УЗИ определяется точный срок беременности, размеры плода, наличие неотёсанных пороков развития. На этом сроке возможно распознать анэнцефалию, отсутствие конечностей и другие неотёсанные аномалии развития. Считается, что практически все анатомические недостатки плода формируются уже к 18-22 неделям. Обследование на этом сроке в высшей степени ответственно. При обнаружении ВПР у плода беременная должна быть направлена в медико-генетический центр, где работают высоко квалифицированные эксперты по ВПР у плода. Данные УЗИ в 32-34 недели беременности имеют значение для тактики ведения родов, показывая положение плода и т.д.

Не обращая внимания на высокую разрешающую свойство УЗИ, для большинства наследственных заболеваний данный способ диагностики оказывается неэффективен и употребляется инвазивная (от латинского слова invasio – проникновение) ПД. Инвазивная ПД основана на получении и анализе биологического материала плода – биоптата хориональной оболочки (способ хорионбиопсии), плаценты – плацентоцентез, амниотической жидкости –амниоцентез и крови из пуповины плода – кордоцентез. С диагностической целью хорионбиопсию выполняют с 10 по 14 недели беременности, плацентоцентез либо амниоцентез – с 14 по 20, кордоцентез – с 20 недели. Получение плодного материала содержится в следующем. Под контролем ультразвукового сканирования оператор особой иглой, закрепленной в датчике-фиксаторе, через брюшную стенку попадает в хорион, плаценту, амниотическую полость либо в пупочную вену и отсасывает (аспирирует) маленькое количество материала плода. Темперамент процедуры зависит от срока беременности. При хорион- либо плацентобиопсии оператор аспирирует в иглу 15-20 мг ворсинок плодного места либо хориона, амниотической жидкости получают не более 10 мл и крови – 1-1,5 мл. Этого материала вполне достаточно для проведения всех нужных цитогенетических, молекулярных, биохимических и серологических изучений.

Пренатальная диагностика наследственных заболеваний

Самой распространенной обстоятельством рождения детей с ВПР либо с поражением легочной, сосудисто-сердечной и других систем есть наличие у беременной внутриутробных зараз бактериального, а чаще вирусного происхождения. Согласно данным ИАГ им. Д. О. Отта РАМН частота генитального хламидиоза у беременных дам образовывает 25%. Риск передачи инфекции ребенку равен 40-70%. Приблизительно 6-7% новорожденных оказывается инфицированными хламидиями. Это приводит за собой поражение легких (воспаление легких), сердца (воспаление сердечной мускулы, так называемый миокардит), головного и спинного мозга (менингоэнцефалит) и т.д. Весьма важным осложнением менингоэнцефалита возможно детский церебральный паралич и/либо эпилептическая заболевание. Не смотря на то, что и редко, но влекут за собой рождение ребенка с важными поражениями нервной системы цитомегаловирусная и токсоплазменная инфекции. Исходя из этого дама, предполагающая стать матерью, обязательно обязана обследоваться на наличие генитальных зараз и при их обнаружении проходить соответствующее лечение.

Серьезную опастность для здоровья будущего ребенка воображает краснуха. В случае если дама перенесла это вирусное заболевание в первом триместре беременности, то риск рождения у нее ребенка с поражением слуха (глухотой), зрения (катарактой) и сердца (врожденным пороком) – так называемой триадой Грэгга – образовывает 50%. Данный риск не смотря на то, что и значительно уменьшается, но находится на высокой отметке в случае заболевания дамы на более поздних сроках беременности (25% – во втором и 7-10% – в третьем триместре беременности). Фактически неизменно наряду с этим отмечается поражение головного мозга и отставание психического развития ребенка.

Пренатальная диагностика наследственных заболеваний

Как мы знаем, что все люди делятся на две группы в отношении резус-принадлежности. 85% - резус положительные Rh(+), другими словами имеют в крови белок, именуемый резус-фактором. Остальные 15% его не имеют и являются резус-отрицательными – Rh(-). В том случае, если у резус-отрицательной дамы супруг резус-положительный, то с возможностью 25-50% и ребенок окажется с положительной резус-принадлежностью, другими словами появится резус-конфликт между матерью и плодом. В главе 2.4 мы уже детально писали об этиологии, патогенезе и профилактике резус-конфликта.



Любая дама с отрицательным резус-фактором обязана знать о существовании противорезусного шума-глобулина. Использование этого препарата при резус-положительном плоде предотвращает формирование резусных антител в крови матери и потом гемолитической анемии у плода. Последнее приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии с формированием у ребенка детского церебрального паралича с развитием эпилептиформноподобных судорог и глубокого отставания психического развития. Любая дама с отрицательной резус-принадлежностью обязана знать о существовании анти-Д-иммуноглобулина, и должна быть информирована экспертом (доктором-генетиком либо гинекологом) о показании и способе применения этого препарата в своем конкретном случае. Напомним еще раз, что будущие родители должны знать свою группу крови по Rh и АВ0 системам. Дама с Rh(-) обязательно обязана обсудить с доктором-генетиком неприятности профилактики рождения ребенка с ВПР.

В настоящее время во всем мире и у нас в стране проводится ПД хромосомных и некоторых моногенных болезней, причем лишь в тех семьях, в которых риск рождения больных детей заведомо повышен. Значительно чаще, это те семьи, в которых уже имеется ребенок с серьёзным наследственным заболеванием. В этом случае целью ПД есть предотвращение повторного рождения больного ребенка.

Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний

Пренатальная диагностика наследственных заболеваний

ПД хромосомных заболеваний может проводиться на любом сроке беременности по анализу кариотипа плода. С возрастом беременной резко возрастает риск рождения ребенка с хромосомной патологией. Повышен данный риск и у юных физиологически незрелых беременных. В случае если у дам в возрасте до 30 лет возможность рождения ребенка с хромосомной заболеванием образовывает, в среднем, 1 на 1000, то среди 40-летних дам данный риск возрастает практически в 8 раз. Исходя из этого возраст беременной дамы есть показанием с целью проведения ПД хромосомных заболеваний у плода. В развитых государствах такая диагностика проводится всем дамам старше 35-38 лет. Время от времени обстоятельство рождения ребенка с хромосомной заболеванием связана с присутствием сбалансированной хромосомной перестройки (транслокации) у одного из своих родителей больного. В этом случае при каждой беременности сохраняется большой риск рождения больного ребенка, достигающий 10%, в случае если сбалансированная транслокация присутствует у матери, и около 3% - при наличии хромосомной перестройки у отца. В аналогичных семьях в обязательном порядке рекомендуется проводить ПД хромосомных заболеваний плода и, первым делом, синдрома Дауна.

Мы уже упоминали, что частота синдрома Дауна образовывает 1 на 700 новорожденных. При обычном кариотипе своих родителей повторный риск иметь ребенка с синдромом Дауна у дам, находящихся в возрасте от 20 до 30 лет мал и, в большинстве случаев, не превышает 1%, к 35 годам он возрастает вдвое, а после этого и в большее количество раз. Не обращая внимания на это, громаднейшее количество больных с синдромом Дауна рождается у дам, находящихся в оптимальном детородном возрасте, поскольку часть дам, решающихся завести ребенка в возрасте старше 35 лет, а тем более, старше 40 лет относительно мала. Исходя из этого усилия многих экспертов были направлены на разработку несложных и надёжных диагностических тестов, разрешающих отбирать с целью проведения ПД те семьи, в которых риск рождения детей с хромосомной патологией повышен. И такие тесты были отысканы, не смотря на то, что все они не обосновывают наличие хромосомной патологии у плода, а только могут служить показаниями с целью проведения инвазивной ПД. Оказалось, что плоды с синдромом Дауна характеризуются некоторыми морфологическими изюминками (такими как отсутствие назальной косточки и утолщение воротникового пространства), каковые смогут быть распознаны при проведении УЗИ на сроке 10-13 недель беременности. Помимо этого, при аналогичной патологии плода в крови беременной дамы смогут наблюдаться количественные трансформации некоторых белков. Мы уже писали об этом в предыдущей главе. Добавим лишь, что в первом триместре информативным есть ассоциированный с беременностью белок-А, а на сроке 15-18 недель упоминавшийся выше АФП и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Так, при проведении в вышеуказанные сроки массовых УЗИ и соответствующих биохимических скринингов беременных дам возможно распознать до 90% плодов с заболеванием Дауна. У нас в стране подобные обследования избирательно проводятся лишь в некоторых больших городах, прежде всего в Москве и Санкт-Петербурге. Для точного расчета риска синдрома Дауна по показателям вышеуказанных белков в крови беременной созданы и активно используются особые компьютерные программы. При риске хромосомной патологии 0,5% и выше рекомендуется использование инвазивной ПД с целью кариотипирования плода. Так, показаниями с целью проведения инвазивной ПД хромосомных заболеваний являются следующие: (1) возраст беременной 35 лет и старше; (2) наличие при предыдущей беременности ребенка (либо плода) с хромосомной заболеванием; (3) наличие у кого-либо из супругов либо их родственников сбалансированных хромосомных перестроек; (4) наличие в предыдущей беременности ребенка (либо плода) с множественными ВПР, у таких плодов более чем в 13% случаев видятся хромосомные аномалии; (5) наличие ультразвуковых маркеров хромосомных заболеваний у плода; (6) риск у плода хромосомной патологии, прежде всего болезни Дауна 0,5% и выше по итогам изучения маркерных сывороточных белков в крови матери; (7) использование дамой либо ее супругом фармакологических препаратов цитостатического действия либо курсов рентгенотерапии незадолго до наступления беременности.

Пренатальная диагностика моногенных заболеваний

Многие моногенные заболевания относятся к классу серьёзных неизлечимых заболеваний, и потому предотвращение рождения больных детей с применением ПД есть единственным способом их профилактики. В случае если в семье уже имеется больной с моногенной патологией, то значительно чаще при всех последующих беременностях будет сберигаться большой риск повторного рождения больного ребенка. Данный риск определяется типом наследования заболевания и рассчитывается доктором-генетиком. Многие доминантные заболевания развиваются лишь у взрослых а также на 4-5-ом десятилетии жизни. В этих обстоятельствах вопрос о необходимости проведения ПД не есть однозначным и в значительной мере зависит от тяжести течения патологии и сроков ее дебюта.

Основным универсальным способом ПД моногенных болезней есть молекулярно-генетическое тестирование либо ДНК-диагностика мутаций у плода. Перед проведением ПД нужно обследование каждого из своих родителей, и больного ребенка в семье (если он имеется) с целью молекулярной идентификации мутаций и определения возможности и условий проведения ПД. С целью проведения ДНК-диагностики достаточно получения от 1 до 5 мл венозной крови от каждого из обследуемых членов семьи. Подобный анализ оптимальнее проводить до наступления беременности для того, чтобы оптимизировать конкретную тактику инвазивной ПД. Затем семья может планировать свою беременность. Увидим, что при некоторых наследственных болезнях, таких, первым делом, как муковисцидоз и фенилкетонурия, в качестве материала для молекулярной идентификации мутаций у больного и его своих родителей смогут быть использованы высушенные на фильтровальной бумаге пятна крови. В настоящее время у нас в стране проводится ПД более 60 наследственных болезней.

Статьи по теме